types of face masks

Het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), zeg maar het RIVM van de EU, kan geen enkel degelijk onderzoek vinden dat de effectiviteit van gezichtsmaskers aantoont. Toch beveelt het ECDC het dragen van mondkapjes in publieke binnenruimten aan. Ze zeggen er wel bij dat het absoluut noodzakelijk is dat ze correct worden gebruikt: handen desinfecteren vóór en na, het masker niet aanraken, niet onder de kin laten hangen en, heel belangrijk: slechts één keer gebruiken. Niet nog een keer opzetten als u hem heeft afgedaan! Oh, u houdt zich niet aan deze regels? Dan loopt u een hogere kans op besmetting.

De Ministeriële Regeling Mondkapjesplicht die op 1 december van kracht werd, waarin het dragen van mondkapjes in onder meer winkels, het OV en op scholen verplicht wordt gesteld, leunt voor zijn wetenschappelijke onderbouwing vrijwel geheel op een rapport van het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) van april 2020[1]. Hierover schreven wij al eerder een kritische analyse, waarin we concludeerden dat uit dit rapport helemaal niet blijkt dat mondkapjes werken. Integendeel, er blijkt eerder uit dat ze leiden tot méér risico’s voor zowel drager als de omgeving.

Op 15 februari 2021 verscheen een update van dit ECDC-rapport: Using face masks in the community – first update. Dit is dus een belangrijk rapport, omdat het voortbouwt op het rapport uit april dat, zoals gezegd, de wetenschappelijke basis vormt voor de mondkapjesplicht in Nederland. Wat heeft het ECDC dit keer te melden?

De belangrijkste conclusie van het ECDC luidt: “In gebieden waar COVID-19 heerst, wordt het dragen van een medisch of niet-medisch gezichtsmasker aanbevolen in besloten openbare ruimtes en kan worden overwogen in drukke buitenomgevingen.”

Dat lijkt helder, maar bekijken we het rapport in meer detail dan blijkt deze aanbeveling (opnieuw) in het geheel niet wetenschappelijk onderbouwd te zijn. Het is een “beleidsaanbeveling”, die de beleidsmakers waarschijnlijk graag willen horen – geen wetenschappelijke conclusie gebaseerd op deugdelijk medisch onderzoek.

Bizar

Het ECDC onderscheidt drie typen maskers: medische, niet-medische en “respirators” oftewel maskers met een filter (zoals FFP2-maskers, in de V.S. N95 maskers genoemd).

types of face masks

Over de FFP2-maskers, waar Angela Merkel graag mee rondloopt, en die op sommige plaatsen in Duitsland verplicht zijn, kunnen we kort zijn. Het ECDC raadt het dragen van deze maskers af. (Ja, u leest het goed.)

Dit ten eerste omdat er geen bewijs is dat ze werken in niet-medische omstandigheden (buiten het ziekenhuis) en ook omdat het in het dagelijkse leven onmogelijk is om ze correct te gebruiken.

Wat betreft de niet-medische maskers, bijvoorbeeld de stoffen maskers waar onze politieagenten zich mee plegen te tooien, ook hier hoeven we niet veel woorden aan vuil te maken. Het ECDC erkent dat de “zekerheid” die door wetenschappelijk onderzoek wordt geboden over deze maskers “zeer laag” is.

Dat is een understatement voor: nul zekerheid. De ECDC voert namelijk geen enkel goed wetenschappelijk onderzoek aan dat het nut van deze maskers aantoont.

Dat het ECDC desalniettemin het dragen van deze mondmaskers aanbeveelt, en zelfs letterlijk zegt dat er “geen voorkeur kan worden uitgesproken tussen medische en niet-medische maskers”, is bizar, maar ook belangwekkend. Wetenschappelijk kan niet worden aangetoond, dat niet-medische maskers werken. Toch verdienen medische maskers niet de voorkeur volgens het ECDC. Dat impliceert dat het sowieso niets uitmaakt wat voor soort masker je draagt – ze werken allemaal niet.

Wegwerpdingen

Wat schrijft het ECDC dan over het medische masker?

Eerste belangrijke punt: een medisch masker wordt door het ECDC gedefinieerd als een “disposable medical device”, dat wil zeggen, een “wegwerpding”, bedoeld voor eenmalig gebruik.

Dit is een punt dat door de politiek, het RIVM en de dragers van deze maskers compleet wordt genegeerd: je mag een medisch masker maar één keer gebruiken! En liefst niet al te lang – de norm is ongeveer twee uur. Gebruik je hem vaker – en dat doet in de dagelijkse praktijk vrijwel iedereen – dan wordt hij een bron van ziektehaarden. We komen hier nog op terug.

Het ECDC stelt verder dat het medische masker “wordt gebruikt door zorgpersoneel om te voorkomen dat grote ademhalingsdruppels en spatten de mond en neus van de drager bereiken en als middel om de verspreiding van grote ademhalingsdruppels door de drager te voorkomen.”

Ook dit is een heel belangrijke omschrijving. Hij impliceert namelijk dat het medische masker niet geschikt is om aerosolen, die vele malen kleiner zijn dan ademhalingsdruppels, tegen te houden. (Dat wisten we al natuurlijk, dat die maskers daar niet geschikt voor zijn, maar het is toch goed om het nog even bevestigd te krijgen van het ECDC, zij het wat verhuld.)

Tegelijkertijd erkent het ECDC in zijn rapport dat het virus wel degelijk ook wordt verspreid door aerosolen: “In de meeste gevallen wordt aangenomen dat SARS-CoV-2 voornamelijk van persoon op persoon wordt overgedragen via grote ademhalingsdruppels en aerosolen die worden geproduceerd bij het ademen, praten of hoesten, hetzij door inademing of door afzetting op slijmvliezen.”

We kunnen dus meteen al vaststellen dat de werking van mondmaskers hoe dan ook beperkt is. Ze zullen nooit in staat zijn virusoverdracht door aerosolen te voorkomen. (Terzijde: die zogenaamde “grote” druppels zijn ook niet met het blote oog waar te nemen: ze zijn kleiner dan 5 micrometer, een menselijk haar is 150 micrometer.)

Pover bewijs

Wat voor bewijs voert het ECDC aan dat “correct gebruik” van medische mondmaskers niettemin enige effectiviteit heeft? Welnu, dat bewijs is zeer pover. De “zekerheid” van het bewijs wordt door het ECDC zelf omschreven als “laag tot matig” en de effectiviteit van de mondmaskers wordt eveneens omschreven als “laag tot matig”!

Het ECDC vat de bewijsvoering ten aanzien van medische mondmaskers als volgt samen:

“De meeste, maar niet alle, onderzoeken tonen een gunstig effect aan voor medische gezichtsmaskers ter bescherming tegen COVID-19. Dit effect was echter niet statistisch significant in verschillende onderzoeken en de kwaliteit van het bewijs werd in verschillende onderzoeken als laag beoordeeld, dus de resultaten moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.”

“Door te kijken naar het bewijs uit onderzoeken in gezondheidszorgomgevingen of andere ziekten dan COVID-19 (d.w.z. influenza en andere respiratoire virale infecties), werd de zekerheid van het bewijs niet verbeterd. Sommige van deze studies laten een statistisch significant gunstig effect zien en andere een niet-statistisch significant gunstig effect, terwijl enkele studies een ongunstig effect laten zien voor het gebruik van medische gezichtsmaskers. Bovendien kunnen deze bevindingen niet direct worden geëxtrapoleerd naar COVID-19 en niet-medische omstandigheden, waardoor het moeilijk wordt om conclusies te trekken uit deze onderzoeken voor de preventie van COVID-19 in de samenleving.”

“De grote verschillen in de methodologie van de verschillende studies maken het moeilijk om resultaten te generaliseren naar alle niet-medische omstandigheden en om verschillende studies of omgevingen met elkaar te vergelijken. Er zijn aanvullende studies van hoge kwaliteit nodig om de relevantie van medische gezichtsmaskers bij de COVID-19-pandemie te onderzoeken.”

Dit is dan de conclusie na een jaar “pandemie”: “Er moet meer onderzoek komen.”

En dit is de basis voor het ECDC om het dragen van mondkapjes aan te bevelen! De lezer kan zijn/haar eigen conclusies trekken uit deze tekst.

Onbetrouwbare studies

Kijken we in wat meer detail naar wat er verder over medische mondkapjes te berde wordt gebracht in het rapport, dan zien we waarom het ECDC niet met hardere conclusies kan komen.

De belangrijkste vorm van bewijsvoering in de geneeskunde is de “randomized controlled trial” (RCT). De ECDC kon slechts één RCT vinden gericht op het coronavirus – en die had een resultaat dat niet statistisch significant was.

Deze studie onderzocht bovendien niet de effecten op verspreiding van het virus, alleen de effecten op bescherming tegen het virus. Dit terwijl voor een rechtvaardiging van een mondkapjesplicht juist dat eerste van belang is. Immers, wie een mondkapje wil dragen om zichzelf te beschermen kan dat altijd doen. Dwang kan alleen worden gerechtvaardigd als daar verspreiding mee wordt voorkomen. Er is dus, zo blijkt uit het ECDC rapport, geen enkel goed onderzoek dat aantoont dat dit het geval is.

Sterker, het enige goede onderzoek dat er is, laat juist géén resultaat zien. Wat het ECDC vergeet te melden is dat géén resultaat ook resultaat is. Als het masker zou werken, zou uit deze RCT immers wel resultaat zijn gekomen.

Het ECDC sleept er nog wel een paar studies bij die positieve effecten zouden aantonen, maar steeds wordt er weer bij gezegd dat het om onbetrouwbare studies gaat, waar niet teveel conclusies aan kunnen worden verbonden. Ze zeggen er niet precies bij wat het voor studies zijn, maar je moet daarbij denken aan laboratoriumopstellingen of studies die werken met vragenlijsten die ze door mensen laten invullen.

Het ECCD heeft ook nog studies bekeken naar de effecten van medische maskers op andere virussen dan corona, zoals influenza. Hierbij vonden ze 8 RCTs, waarvan er geen enkele een statistisch significant effect liet zien in wat ze noemen “community settings”, dat wil zeggen, buiten het ziekenhuis om.

In ziekenhuis-situaties werden wel enige positieve resultaten gevonden, maar ook hier gold weer dat “de zekerheid van de bewijsvoering van deze studies werd beoordeeld als laag in verband met het risico van ‘bias’ en ‘indirectness’.”

Ook nu weer vergeet het ECDC te melden dat het feit dat er 8 RCTs zijn die geen resultaat opleveren, boekdelen spreekt. In totaal zijn er 9 RCTs geweest, die geen resultaat hebben opgeleverd. Daaruit kunnen we alleen maar concluderen dat er geen bewijs is dat medische maskers werken tegen virusoverdracht.

Schadelijke effecten

Het is verbijsterend dat het ECDC op basis van dit “bewijsmateriaal” het verantwoord vindt om het dragen van medische én niet-medische (!) maskers aan te bevelen in “besloten publieke ruimten (zoals winkels, supermarkten en openbaar vervoer)” en in “drukbezochte plekken buitenshuis”.

Daarbij stelt het ECDC opmerkelijk genoeg dat er “geen bewijs is dat het dragen van een gezichtsmasker respiratoire of andere ziektes verergert”, hoewel wel wordt erkend dat mensen die gezichtsmaskers dragen “gevoelens van angst kunnen ervaren en moeilijkheden kunnen ondervinden bij het ademhalen”. Ook wordt erkend dat er veel indicaties zijn dat er huidproblemen kunnen ontstaan, dat “nauwsluitende” gezichtsmaskers kunnen leiden tot “hoofdpijnen”, en dat gezichtsmaskers “communicatie kunnen hinderen”.

Over psychische effecten en de effecten op kinderen geen woord in het rapport. Het is duidelijk dat het ECDC daar niet naar heeft gekeken. Onder het motto: het zijn maar kinderen?

De vraag is natuurlijk hoe goed de ECDC-onderzoekers de literatuur hebben onderzocht. Dat is voor een buitenstaander moeilijk te achterhalen. Het rapport moet een meta-analyse voorstellen, maar telt slechts 51 referenties, terwijl er vele onderwerpen worden besproken: FFP2-maskers, medische maskers, niet-medische maskers, gezichtsschermen, enzovoort. Met betrekking tot schadelijke effecten wordt slechts een handjevol referenties gegeven.

Om te kijken hoe representatief het onderzoek is, hebben we een kleine check gedaan. In ons literatuuroverzicht op Ademvrij.NU zijn 39 wetenschappelijke referenties te vinden die laten zien dat mondmaskers niet werken. (Er staat nog veel meer documentatie op, maar dit zijn allemaal oorspronkelijke artikelen uit wetenschappelijke tijdschriften). Daarvan wordt er in het ECDC rapport welgeteld 1 (één) aangehaald. De 38 andere niet.

We hebben er ook nog een ander belangrijk wetenschappelijk artikel bijgehaald om te kijken hoe degelijk de analyse van het ECDC is. Het betreft een overzichtsartikel van Dr. Lisa Brosseau en Dr Margaret Sietsema van de University of Illinois in Chicago, erkende experts op het gebied van respiratoire bescherming en infectieziekten. (Lisa M. Brosseau, Margaret Sietsema, “Commentary: Masks-for-all for COVID-19 not based on sound data”, Center for Infectious Disease Research and Policy, 1 April 2020, https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2020/04/commentary-masks-all-covid-19-not-based-sound-data)

Op basis van uitgebreid literatuuronderzoek en praktijkervaring raden deze twee experts het dragen van medische en niet-medische (stoffen) maskers af, omdat, zo schrijven zij, “er geen wetenschappelijk bewijs is dat ze effectief zijn in het verminderen van het risico op SARS-CoV-2-overdracht.” Dit artikel telt 62 wetenschappelijke referenties. Hiervan worden er 14 ook aangehaald in het ECDC-onderzoek, maar 48 niet.

Zeer besmet

Hoewel het ECDC-rapport zijn eigen aanbeveling om gezichtsmaskers te dragen dus niet wetenschappelijk kan onderbouwen, zouden beleidsmakers zich niettemin kunnen beroepen op het feit dat het ECDC die aanbeveling doet. Maar als zij dat doen, dan moeten ze wel consequent zijn en álle aanbevelingen van het ECDC volgen.

Dan moeten ze dus ook de volgende aanbeveling uit het ECDC-rapport ter harte nemen. Die luidt: “Het correcte gebruik van gezichtsmaskers en het bevorderen van correct gebruik [door de autoriteiten] zijn cruciaal voor de effectiviteit van deze maatregel en kunnen worden verbeterd door middel van voorlichtingscampagnes.”

Hoe ziet dat correcte gebruik eruit volgens het ECDC? “Het gezichtsmasker moet het gezicht volledig bedekken vanaf de neusbrug tot aan de kin,” zo staat er in het rapport. “Het masker moet correct worden afgesteld op de neusbrug en op het gezicht om de open ruimte tussen het gezicht en het masker te minimaliseren. Handen moeten worden gereinigd met water en zeep of handdesinfectiemiddel op alcoholbasis voordat u het gezichtsmasker opzet en afdoet. Het gezichtsmasker moet van achteren worden verwijderd wanneer u het afdoet; het aanraken van de voorkant moet worden vermeden. Wegwerp gezichtsmaskers, b.v. medische gezichtsmaskers, moeten na gebruik veilig worden weggegooid. Onmiddellijk na het verwijderen van het gezichtsmasker, moeten de handen worden gewassen of op alcohol gebaseerde handdesinfectie worden aangebracht.”

Het ECDC wijst erop dat de eisen voor vervaardiging en gebruik van medische maskers zijn vastgelegd in Europese normen, in Nederland vertaald in zogeheten NEN-normen. In de NEN-norm voor medische gezichtsmaskers[2] staat hierover onder meer het volgende: “Aangezien gebruikte maskers als zeer besmet worden beschouwd, is het van essentieel belang dat het masker niet wordt aangeraakt door de vingers/handen van de drager; de handen worden gedesinfecteerd (volledige hand-desinfectie) na het afnemen van het masker; een masker wordt gedragen dat de neus en mond van de drager bedekt, dat op geen enkel moment om de nek van de drager hangt. Een gebruikt masker moet worden weggegooid wanneer het niet meer nodig is of tussen twee procedures in; wanneer er opnieuw behoefte aan bescherming is, moet een nieuw masker worden opgezet.”

Het is duidelijk dat dergelijke procedures alleen kunnen worden gevolgd in ziekenhuizen of verpleeghuizen. Daar zijn ze ook voor bedoeld. In het dagelijkse leven is het simpelweg onmogelijk om deze richtlijnen te volgen – en er is ook niemand die dat doet. Noch vindt de overheid het nodig om een voorlichtingscampagne te voeren over het correcte gebruik van mondkapjes, terwijl dit door het ECDC als “essentieel” wordt aangemerkt.

Dit heeft verstrekkende implicaties. Zoals uit de NEN-norm blijkt, leidt incorrect gebruik namelijk tot méér besmettingen. De NEN-norm wijst er immers op dat eenmaal gebruikte medische mondkapjes als “zeer besmet” moeten worden beschouwd. De mondkapjesplicht in het dagelijks gebruik stelt de bevolking dus bloot aan een gevaar, namelijk een hogere kans op besmetting met het coronavirus. Dat is ook ongetwijfeld de reden dat het dragen van mondkapjes per saldo een negatief effect heeft op besmettingen, zoals onlangs nog is bevestigd door het RIVM.

Overigens, bij alle discussie over de werking van mondkapjes, moeten we één ding niet vergeten: gezonde mensen maken elkaar niet ziek. De mondkapjesplicht is alleen al onacceptabel omdat hij geldt voor de hele bevolking, ook voor gezonde mensen die in het geheel niet besmettelijk zijn. Ook al komt er ooit een masker dat wél werkt, dan wil dat niet zeggen dat mensen verplicht moeten worden om ermee rond te lopen. Een mens is geen wandelende besmettingshaard en geen pion van de staat in een groot gezondheidsschaakspel. 

[1] European Centre for Disease Prevention and Control. Using face masks in the community: Reducing COVID19 transmission from potentially asymptomatic or pre-symptomatic people through the use of face masks, 8 April 2020. Stockholm: ECDC’ 2020 hierna te noemen ‘ECDC artikel’, rapport is geactualiseerd op 15 februari 2021, https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/using-face-masks-community-reducing-covid-19-transmission; het oorspronkelijke rapport staat niet meer online maar is in ons bezit in PDF-vorm.

[2] https://www.nen.nl/nen-en-14683-2019-c1-2019-en-262310 en https://standards.cen.eu/dyn/www/f?p=204:110:0::::FSP_PROJECT,FSP_ORG_ID:69675,6186&cs=19F67DA57C81359DD409C62A083C97AD7 Engels origineel: “Due to the fact that used masks are considered highly contaminated, it is essential that: — the body of the mask is not touched by the fingers/hands of the wearer; — hands are disinfected (full hand disinfection) after mask removal; — a mask is worn covering the nose and mouth of the wearer, at no time a mask is hanging around the neck of the wearer; — a used mask should be disposed of when no longer needed or between two procedures; when there is a further need for protection a new mask should be put on.”