Overvloedig wetenschappelijk bewijs: mondkapjes zijn niet effectief en niet veilig
Wetenschappelijk onderzoek wijst keer op keer uit dat mondkapjes niet beschermen tegen virussen en niet effectief zijn tegen de verspreiding van virussen. Gebruik van mondkapjes leidt eerder tot meer risico’s en kan schadelijk zijn voor de gezondheid, schrijft Dr. Colleen Huber. (Het oorspronkelijke artikel in het Engels (06-07-2020). Vertaald door E. Maatkamp. Als Colleen Schmidt publiceerde zij ook in The Lancet.)
Terwijl ik dit schrijf, is er onder het publiek een sterke opleving in het gebruik van mondkapjes in publieke ruimten – in de VS en in andere landen. Het publiek heeft van de media en de overheid te horen gekregen dat het gebruik van een mondkapje, zelfs als je niet ziek bent, kan voorkomen dat anderen besmet worden met SARS-CoV-2, de besmettelijke overbrenger van de ziekte COVID-19.
Dit is een bespreking van de ‘peer reviewed’ (door vakgenoten getoetste) medische literatuur over de invloed van mondkapjes op de gezondheid, zowel immunologisch als lichamelijk. Het doel van dit artikel is de beschikbare gegevens te onderzoeken omtrent de effectiviteit van mondkapjes en over de veiligheid van de mondkapjes zelf. De reden dat beide onderzoeken beschreven worden in dit artikel is dat voor het algemene publiek en het individu een risicoanalyse beschikbaar moet zijn waarin de nadelen en de voordelen van mondkapjes opgesomd worden, zodat men weloverwogen kan besluiten of (en zo ja wanneer) men een mondkapje zou kunnen dragen.
Zijn mondkapjes effectief in het voorkomen van de verspreiding van respiratoire (ademhalings-) pathogenen (ziekteverwekkers)?
In deze meta-analyse (zie noot 1) werd ontdekt dat mondkapjes (gezichtsmaskers) geen meetbaar effect hadden op de verspreiding/transmissie/overdracht van virale infecties.[1] De studie toonde het volgende aan: ‘Vergeleken met het niet dragen van mondkapjes was er geen reductie (afname) van griepachtige ziektegevallen of vastgestelde (bewezen) griep onder de algemene bevolking en onder zorgmedewerkers.’
Deze meta-analyse (verricht in 2020, zie noot 2) toont aan dat het bewijs uit een gerandomiseerde controlestudie naar de effectiviteit van mondkapjes, de bewering dat mondkapjes een substantieel afremmend effect hebben op de verspreiding van door het laboratorium bevestigde griep niet bevestigt – of de mondkapjes nu gedragen worden door besmette personen (beheersing van de bron) of door personen onder het algemene publiek om hun vatbaarheid voor de ziekte te reduceren.[2]
Een ander recent onderzoek (zie noot 3) concludeerde dat mondkapjes geen aantoonbare bescherming bieden tegen specifiek COVID-19, hoewel mondkapjesgebruik in 3 van de 31 studies verbonden leek te kunnen worden met een ‘zeer geringe afname’ van de kans op het ontwikkelen van een griepachtige ziekte.[3]
Deze studie uit 2019 (zie noot 4) onder 2.862 deelnemers toonde aan dat zowel het gebruik van N95-mondkapjes als chirurgische mondkapjes ‘als resultaat gaf dat er geen significant verschil bestond in de incidentie (het aantal nieuwe ziektegevallen) van door het laboratorium bevestigde griep’.[4]
De kans om COVID-19 te krijgen door een vluchtig contact in een publieke ruimte is minimaal. In veel gevallen is de wens van breed mondkapjesgebruik in de samenleving een reflexieve reactie op angst voor de pandemie
De volgende meta-analyse uit 2016 (zie noot 5) toonde aan dat zowel gerandomiseerde controlestudies als observatiestudies naar N95-mondkapjes en chirurgische respirators (gezichtsmaskers) die door zorgmedewerkers gedragen werden, geen preventief voordeel aantoonden met betrekking tot de overdracht van acute luchtweginfecties. Men concludeerde ook dat de verspreiding van acute luchtweginfecties ‘plaatsgevonden zou kunnen hebben door contaminatie (besmetting) van de verstrekte beschermingsmiddelen bij opslag en hergebruik van mondkapjes gedurende de werkdag’.[5]
Een meta-analyse uit 2011 (zie noot 6) van 17 studies naar mondkapjesgebruik en het effect daarvan op de verspreiding van influenza toonde aan dat ‘geen van de studies een afdoende relatie liet zien tussen mondkapjes/respiratorgebruik en bescherming tegen een influenzabesmetting.’[6] Maar de auteurs speculeerden dat de effectiviteit van de mondkapjes verbonden kan zijn aan vroegtijdig, consistent en juist gebruik. Mondkapjesgebruik bleek ook niet te beschermen tegen de gewone verkoudheid (dit bleek uit controlestudies waarbij mondkapjesdragers vergeleken werden met zorgmedewerkers die geen mondkapje droegen).[7]
Luchtstroming rond mondkapjes
Mondkapjes worden verondersteld effectief te zijn in het belemmeren van de voorwaartse verplaatsing en verspreiding van virusdeeltjes. Maar bij de mensen die in deze studie (zie noot 8) naast of achter een mondkapjesdrager óf een niet-mondkapjesdrager stonden of zaten, werd geconstateerd dat er meer besmettingen optraden door met virus geladen respiratoire druppels (vochtige uitademingsproducten) van mondkapjesdragers dan van niet-mondkapjesdragers – door ‘lekkage van plotselinge sterke achterwaartse en benedenwaartse luchtstromen (zoals niezen) die via de zijkanten en onderkant van het mondkapje ontsnapten en daardoor grote risico’s gaven’, en door de ‘potentieel gevaarlijke lekkage van sterke luchtstromen die enkele meters ver reikten’.[8]
Bij alle mondkapjes werd gedacht dat zij de voorwaartse luchtstroming met 90 procent of meer zouden reduceren vergeleken met het niet dragen van een mondkapje. Maar stromingsvisualisatie met schlieren toonde aan dat bij mensen die chirurgische mondkapjes of gewone stoffen mondkapjes droegen verder reikende luchtstromingen langs het voorhoofd optraden dan bij mensen die geen mondkapje droegen (dat betrof dan ongefilterde opwaartse luchtstromen die langs de wenkbrauwen omhoog gingen). De afgelegde afstanden bedroegen 182 mm bij de chirurgische mondkapjes en 203 mm bij de stoffen mondkapjes, versus 0 mm bij de niet-mondkapjesdragers. Achterwaartse ongefilterde luchtstromen waren sterk bij alle mondkapjes (vergeleken bij de niet-mondkapjesdragers).
Bij zowel N-95 mondkapjes als chirurgische mondkapjes werd waargenomen dat de uitgestoten deeltjes van 0,03 tot 1 micron (micrometer) afgebogen werden of afketsten rond de randen van het mondkapje (en zich zo verder verplaatsten – denk maar aan een flipperkast – E. M.) en dat er een meetbare penetratie was van het filter bij elk mondkapje.[9]
Penetratie van mondkapjes
Een studie (zie noot 10) naar 44 merkmondkapjes toonde aan dat er gemiddeld 35,6 procent penetratie plaatsvond (+ 34,7 procent). De meeste medische mondkapjes hadden meer dan 20 procent penetratie, terwijl ‘algemene mondkapjes en zakdoeken’ geen enkele beschermende functie bleken te hebben in termen van aerosol-filtratie-efficiëntie’. De studie toonde aan dat ‘medische mondkapjes, algemene mondkapjes en zakdoeken weinig bescherming boden tegen respiratoire aerosolen (een aerosol is een colloïdaal mengsel van vaste deeltjes of vloeistofdruppels in een gas)’[10]. Bij de ademhaling bestaan de relevante aerosolen uit de suspensie van bacteriële of virale deeltjes die in- of uitgeademd worden.
Zwangere zorgmedewerkers die een N95-mondkapje droegen, bleken 13,8 procent minder zuurstof te verbruiken dan de controlegroep (die geen N95-mondkapje droeg)
In een andere studie (zie noot 11) was de penetratie van stoffen mondkapjes door kleine vaste deeltjes bijna 97 procent, en bij medische mondkapjes 44 procent.[11]
N95-mondkapjes
Honeywell is de maker van de N95-mondkapjes. Die zijn vervaardigd met een 0,3 micronfilter.[12] Ze worden N95-mondkapjes genoemd omdat 95 procent van de deeltjes met een diameter van 0,3 micron uitgefilterd worden aan de voorzijde mid-dels een elektrostatisch mechanisme. Coronavirussen hebben een diameter van ongeveer 0,125 micron. De meta-analyse toonde aan dat N95-mondkapjes geen betere bescherming boden tegen virale infecties of influenza-achtige infecties dan de gewone mondkapjes.[13] Een andere studie (zie noot 14) gaf echter wel aan dat ze meer bescherming boden na een ‘fit-test’ (op pasvorm getest) vergeleken met chirurgische mondkapjes.[14]
Deze studie (zie noot 15) toonde aan dat 624 van de 714 mensen die een N95-mondkapje droegen zichtbare spleten lieten bestaan (tussen het gezicht en het mondkapje) na het opdoen van hun mondkapje.[15]
Chirurgische mondkapjes
Deze studie (zie noot 16) toonde aan dat chirurgische mondkapjes geen bescherming boden tegen influenza.[16] Een andere studie (zie noot 17) toonde aan dat chirurgische mondkapjes een ratio van ongeveer 85 procent penetratie van inactieve influenzadeeltjes vertoonden (in de vorm van aerosolen) en ongeveer 90 procent van de staphylococcus aureus bacterie, hoewel deeltjes van deze bacterie een ongeveer 6 keer grotere diameter hebben dan influenzadeeltjes.[17]
Het gebruik van mondkapjes in de chirurgie (in de operatiekamer) bleek zelfs een lichte toename van incidenten van post-operatieve wondinfecties te geven vergeleken met het niet gebruiken van mondkapjes in de operatiekamer (in een studie van 3.088 operaties).[18] De chirurgische mondkapjes bleken geen aanvullende beschermende effecten te hebben voor de patiënten. Andere studies toonden geen verschil aan in aantallen wondinfecties met en zonder mondkapje.[19], [20]
Deze studie (zie noot 21) toonde aan dat ‘er een gebrek aan substantieel bewijs is voor het onderbouwen van de bewering dat mondkapjes de patiënt of de chirurg beschermen tegen infectieuze besmettingen’.[21]
Deze studie (zie noot 22) toonde aan dat medische mondkapjes een filtratie-effect hebben van tussen de 30 en 50 procent.[22]
In het bijzonder stellen we nu de vraag of chirurgische mondkapjes effectief zijn in het stoppen van de menselijke overdracht van coronavirussen. Zowel experimentele groepen als controlegroepen, respectievelijk met en zonder mondkapje, bleken ‘geen detecteerbare virussen te verspreiden in ademhalingsdruppels of aerosolen’.[23] In deze studie controleerden ze niet de ineffectiviteit – dat is de onwerkzaamheid of inactiviteit – van de coronavirussen die in de uitgeademde lucht gevonden werden.
Een studie (zie noot 24) naar aerosolpenetratie toonde aan dat twee van de vijf chirurgische mondkapjes die bestudeerd werden 51 tot 89 procent penetratie van polydisperse aerosolen opleverde.[24]
In een andere studie (zie noot 25) die geïnfecteerde proefpersonen observeerde terwijl zij hoestten, ‘waren noch de chirurgische noch de katoenen mondkapjes effectief in het uitfilteren (tegenhouden) van SARS-CoV-2’. Er werden bovendien meer virale deeltjes gevonden aan de buitenkant van het mondkapje dan aan de binnenkant.[25]
Stoffen mondkapjes
Stoffen maskers of mondkapjes blijken laag-efficiënt te zijn in het blokkeren van deeltjes van 0,3 micron en kleiner. Aerosolpenetratie door de verschillende stoffen mondkapjes die in deze studie (zie noot 26) werden beoordeeld, bedroeg tussen 74 en 90 procent. De filtratie-effectiviteit van geweven mondkapjes bedroeg 3 tot 33 procent.[26]
Zorgmedewerkers die stoffen mondkapjes droegen, bleken 13 keer meer risico te lopen op influenza-achtige ziekten dan zorgmedewerkers die medische mondkapjes droegen.[27]
Zorgmedewerkers die stoffen mondkapjes droegen, hadden een significant hogere prevalentie] van influenza-achtige ziekten … De toename van de infectieratio bij mondkapjesdragers kan het gevolg zijn van een verzwakking van het immuunsysteem
Deze analyse uit 1920 (zie noot 28) van stoffen mondkapjes die gebruikt werden tijdens de pandemie in 1918 onderzoekt het falen van mondkapjes in het vertragen of stoppen van de verspreiding van de Spaanse griep in die tijd. De studie concludeerde dat het aantal lagen stof nodig om penetratie van pathogene microben te voorkomen verstikkend hoog zou zijn en om die reden konden zulke mondmaskers niet gebruikt worden, maar ook vanwege het probleem van lekkage rond de randen van de stoffen mondkapjes.[28]
Mondkapjes en -maskers tegen COVID-19
Een artikel in het New England Journal of Medicine over mondkapjesgebruik in relatie tot COVID-19 beoordeelt de kwestie als volgt: ‘Wij weten dat het dragen van een mondkapje buiten de zorgfaciliteiten weinig of geen bescherming biedt tegen een infectie. Publieke gezondheidsautoriteiten definiëren een significante blootstelling aan het Coronavirus als een ‘van aangezicht tot aangezicht’-contact met een symptomatische COVID-patiënt binnen 1 meter 80 dat ten minste enkele minuten duurt (sommigen zeggen meer dan 10 of zelfs 20 minuten). De kans om COVID-19 te krijgen door een vluchtig contact in een publieke ruimte is derhalve minimaal. In veel gevallen is de wens van breed mondkapjesgebruik in de samenleving een reflexieve reactie op angst voor de pandemie’.[29]
Zijn mondkapjes veilig?
1. Tijdens het wandelen of andere sportieve activiteiten
Dragers van chirurgische mondkapjes hadden duidelijk meer last van kortademigheid na een wandeling van 6 minuten dan mensen die dezelfde wandeling zonder mondkapje voltooiden.[30]
Onderzoekers zijn bezorgd over de mogelijke problemen die mondkapjes veroorzaken in de ademhalings-, bloedcirculatie- en immuunsystemen door zuurstofgebrek tijdens lichamelijke activiteit en door een substantieel gebrek aan kooldioxidewisseling door de uitgeademde lucht die na het uitademen achterblijft in het mondkapje. Ten gevolge van hypercapnie (te veel kooldioxide in het bloed) kan er overbelasting van hart en nieren optreden en een verschuiving naar metabolische acidose (verzuring van het bloed, een te lage pH).[31]
2. De risico’s van N95-mondkapjes
Zwangere zorgmedewerkers die een N95-mondkapje droegen, bleken 13,8 procent minder zuurstof te verbruiken dan de controlegroep (die geen N95-mondkapje droeg). Zij ademden ook 17,7 procent minder kooldioxide uit.[32] Patiënten met nierfalen werden ook onderzocht terwijl zij N95-mondkapjes droegen. Vergeleken met de controlegroep nam hun ‘gedeeltelijke zuurstofdruk’ (PaO2) significant af, terwijl zij een toename van ademhalingsmoeilijkheden – en de schadelijke gevolgen daarvan – constateerden.[33] Van de patiënten ontwikkelde 19 procent verschillende gradaties van hypoxemie (zuurstoftekort in het bloed) tijdens het dragen van het mondkapje.
De N95-mondkapjes die zorgmedewerkers droegen, werden bemonsterd en geanalyseerd op de aanwezigheid (in de stof van het mondkapje) van het influenzavirus in de door hen uitgeademde bio-aerosolen.[34] In het griepseizoen van 2015 werd bij 25 procent van de mondkapjes van de zorgmedewerkers die op een spoedafdeling werkten het influenzavirus gevonden.[35]
Dragers van chirurgische mondkapjes hadden duidelijk meer last van kortademigheid na een wandeling van 6 minuten dan mensen die dezelfde wandeling zonder mondkapje voltooiden
3. De risico’s van chirurgische mondkapjes
De chirurgische mondkapjes (of liever het residu van de uitgeademde bio-aerosolen) van zorgmedewerkers werden ook bemonsterd en geanalyseerd op de aanwezigheid van het influenzavirus.[36] Er werden verschillende respiratoire pathogenen gevonden aan de buitenzijde van gebruikte medische mondkapjes, hetgeen kon resulteren in zelfbesmetting. Dat risico bleek toe te nemen naarmate het mondkapje langer gedragen werd.[37] Chirurgische mondkapjes bleken ook een besmettelijke broedplaats van bacteriën te zijn. De bron van de bacteriën bleek het lichaam van de chirurgen te zijn, niet de operatiekamer.[38] Gezien het feit dat chirurgen tijdens de operatie van top tot teen beschermd zijn met speciale kleding, zou dit resultaat met name alarmerend moeten zijn voor leken die mondkapjes dragen. Zonder de bescherming van de chirurgische kleding hebben leken over het algemeen veel meer contact met hun eigen huid die als bron dient voor de accumulatie van bacteriën op en in hun mondkapje dan chirurgen.
4. Het risico van stoffen mondkapjes
Zorgmedewerkers die stoffen mondkapjes droegen, hadden een significant hogere prevalentie[39] van influenza-achtige ziekten nadat zij gedurende vier weken onafgebroken een mondkapje gedragen hadden tijdens hun werkzaamheden vergeleken met de controlegroep die ze niet droeg.[40] De toename van de infectieratio bij mondkapjesdragers kan het gevolg zijn van een verzwakking van het immuunsysteem tijdens het dragen van het mondkapje. Chirurgen bleken een lagere zuurstofsaturatie in hun bloed te hebben na operaties van slechts 30 minuten.[41] Een lager zuurstofgehalte in het bloed activeert het eiwitcomplex HIF-1 alfa (Hypoxia Inducible Factor).[42], [43] Dat zorgt op zijn beurt weer voor een verminderde regulering van de CD4+ T-cellen. De CD4+ T-cellen zijn echter noodzakelijk voor een goede virale immuniteit.[44]
Een afweging van de risico’s versus de voordelen van mondkapjesgebruik
Sinds de zomer van 2020 zien we dat er in de Verenigde Staten een run is op mondkapjes, vaak gepromoot door de media, politieke leiders en beroemdheden. Zelfgemaakte mondkapjes, stoffen mondkapjes en N95-mondkapjes die je gewoon in de winkel kunt kopen, worden vooral door het publiek gebruikt als het naar de supermarkt gaat (en andere winkels) en bij het betreden van andere openbare gebouwen. Soms worden bandana’s of sjaals gebruikt. Het gebruik van mondkapjes, of het nu stoffen, chirurgische of N95-mondkapjes betreft, vormt slechts een zwakke belemmering voor geaeroliseerde pathogenen (in de lucht zwevende uitgeademde virale of bacteriële deeltjes) zoals we kunnen zien aan de hand van de meta-analyses en andere studies die in dit artikel genoemd worden, zodat zowel de overdracht van geaeroliseerde pathogenen naar omstanders in diverse richtingen als zelfcontaminatie kan plaatsvinden (mogelijk is).
Er moet ook gezegd worden dat mondkapjes de inname van het benodigde volume aan zuurstof belemmert – een volume dat nodig is voor een adequate zuurstofwisseling, resulterend in zichtbare en voelbare lichamelijke symptomen die onwenselijk zijn. Zelfs normale wandelingen van 6 minuten, de meer inspannende activiteiten daargelaten, resulteerden in dyspnoe (kortademigheid of benauwdheid – de bewuste ervaring van een verstoring van de ademhaling). Het volume aan zuurstof dat ingeademd wordt bij een onbelemmerde ademteug bedraagt bij gezond werkende ademhalingsorganen ongeveer 100 ml (nodig voor het in stand houden van de normale lichaamsfuncties), en 100 ml zuurstof overstijgt vele malen het volume dat een pathogeen nodig heeft voor transmissie.
Bovenstaande gegevens laten zien dat mondkapjes meer dienen als obstructie van de normale ademhaling dan als effectieve barrières voor pathogenen. Daarom moeten mondkapjes niet gebruikt worden door het algemene publiek – noch door kinderen, noch door volwassenen. En de beperkingen van de profylactische[45] werking tegen pathogenen moet ook meegewogen worden bij het gebruik in een medische setting.
[1] T. Jefferson, M. Jones, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses, MedRxiv, 07-04-2020.
[2] J. Xiao, E. Shiu, et al. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in non-healthcare settings – personal protective and environmental measures. Centers for Disease Control. 26(5); mei 2020.
[3] J. Brainard, N. Jones, et al. Facemasks and similar barriers to prevent respiratory illness such as CO-VID19: A rapid systematic review (PDF). MedRxiv, 01-04-2020.
[4] L. Radonovich, M. Simberkoff, et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinic trial. JAMA, 03-09-2019, 322(9), pag. 824-833.
[5] J. Smith, C, MacDougall, Effectiveness of N95 respirators versus surgical masks in protecting health care workers from acute respiratory infection: a systematic review and meta-analysis. CMAJ, 17-05-2016, 188(8), pag. 567-574.
[6] F. Bin-Reza, V, Lopez e.a., The use of masks and respirators to prevent transmission of influenza: a systematic review of the scientific evidence, 06-07-2012 (4), pag. 257-267.
[7] J. L. Jacobs, S. Ohde e.a., Use of surgical face masks to reduce the incidence of the common cold among health care workers in Japan: a randomized controlled trial, American Journal of Infection Control, 01-06-2009, deel 37, aflevering 5, pag. 417-419.
[8] M, Viola, B, Peterson e.a., Face coverings, aerosol dispersion and mitigation of virus transmission risk (PDF).
[9] S. Grinshpun, H. Haruta e.a., Performance of an N95 filtering facepiece particular respirator and a surgical mask during human breathing: two pathways for particle penetration, Journal of Occupational and Environmental Hygiene, 2009; 6(10), pag. 593-603.
[10] H. Jung, J. Kim, e.a., Comparison of filtration efficiency and pressure drop in anti-yellow sand masks, quarantine masks, medical masks, general masks, and handkerchiefs, Aerosol and Air Quality Re-search, 19-06-2013 (14), pag. 991-1002.
[11] C. MacIntyre, H. Seale, e.a., A cluster randomized trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers, BMJ Open, 2015; 5(4).
[13] V. Offeddu, C. Yung, e.a., Effectiveness of masks and respirators against infections in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis, Clinical Infectious Diseases 65(11), 01-12-2017; pag. 1934-1942.
[14] C. MacIntyre, Q. Wang e.a., A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza Journal, 03-12-2010.
[15] M. Walker, Study casts doubt on N95 masks for the public, MedPage Today, 20-05-2020.
[16] C. MacIntyre, Q. Wang e.a., A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza Journal, 03-12-2010.
[17] N. Shimasaki, A. Okaue e.a., Comparison of the filter efficiency of medical nonwoven fabrics against three different microbe aerosols, Biocontrol Science, 2018; 23(2), pag. 61-69.
[18] Th. G. Tunevall, Postoperative wound infections and surgical face masks: A controlled study, World Journal of Surgery, mei 1991; 15:383-387.
[19] N. Orr, Is a mask necessary in the operating theatre?, Annals of the Royal College of Surgeons of England, 1981:63:390-392.
[20] N. Mitchell, S. Hunt, Surgical face masks in modern operating rooms – a costly and unnecessary ritual?, Journal of Hospital Infection, 18(3); 01-17-1991, pag. 239-242.
[21] C. DaZhou, P. Sivathondan e.a., Unmasking the surgeons: the evidence base behind the use of facemasks in surgery, Journal of the Royal Society of Medicine, juni 2015; 108(6):223-228.
[22] L. Brosseau, M. Sietsema, Commentary: Masks for all for COVID-19 not based on sound data, Uni-versity of Minnesota Center for Infectious Disease and Research Policy, 01-04-2020.
[23] N. Leung, D. Chu e.a., Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks Nature Research, 07-03-2020. 26,676-680 (2020).
[24] S. Rengasamy, B. Eimer e.a., Simple respiratory protection – evaluation of the filtration performance of cloth masks and common fabric materials against 20-1000 nm size particles, The Annals of Occupa-tional Hygiene, okt. 2010; 54(7):789-798.
[25] S. Bae, M. Kim e.a., Effectiveness of surgical and cotton masks in blocking SARS-CoV-2: A controlled comparison in 4 patients, Annals of Internal Medicine, 06-04-2020.
[26] S. Rengasamy, B. Eimer, e.a., Simple respiratory protection – evaluation of the filtration performance of cloth masks and common fabric materials against 20-1000 nm size particles, The Annals of Occu-pational Hygiene, Volume 54, Issue 7, okt. 2010, pag. 789-798
[27] C, MacIntyre, H. Seale e.a., A cluster randomized trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers, BMJ Open. 2015; 5(4).
[28] W. Kellogg, An experimental study of the efficacy of gauze face masks, American Journal of Public Health, 1920, pag. 34-42.
[29] M. Klompas, C. Morris e.a., Universal masking in hospitals in the COVID-19 era, New England Journal of Medicine, 2020; 382 e63.
[30] E. Person, C. Lemercier e.a., Effect of a surgical mask on six minute walking distance, Revue des Maladies Respiratoires, mrt. 2018; 35(3), pag. 264-268.
[31] B. Chandrasekaran, S. Fernandes, Exercise with facemask; are we handling a devil’s sword – a physiological hypothesis, Medical Hypotheses, 22-06-2020, 144:110002.
[32] P. Shuang Ye Tong, A. Sugam Kale e.a., Respiratory consequences of N95-type mask usage in preg-nant healthcare workers – A controlled clinical study, Antimicrobial Resistance & Infection Control, 16-11-2015; 4:48.
[33] T. Kao, K. Huang, e.a., The physiological impact of wearing an N95 mask during hemodialysis as a precaution against SARS in patients with end-stage renal disease, Journal of the Formosan Medical Association, aug. 2004; 103(8), pag. 624-628.
[34] F. Blachere, W. Lindsley e.a., Assessment of influenza virus exposure and recovery from contamina-ted surgical masks and N95 respirators, Journal of Virological Methods, okt. 2018; 260, pag. 98-106.
[35] A. Rule, O. Apau e.a., Healthcare personnel exposure in an emergency department during influenza season, PLoS One, 31-08-2018; 13(8):e0203223.
[36] F. Blachere, W. Lindsley e.a., Assessment of influenza virus exposure and recovery from contami-nated surgical masks and N95 respirators, Journal of Virological Methods, okt. 2018; 260, pag. 98-106.
[37] A. Chughtai, S. Stelzer-Braid e.a., Contamination by respiratory viruses on our surface of medical masks used by hospital healthcare workers, BMC Infectious Diseases, 03-06-2019; 19(1), pag 491.
[38] L. Zhiqing, C. Yongyun e.a., Surgical masks as source of bacterial contamination during operative procedures, Journal of Orthopaedic Translation, 27-06-2018; 14, pag. 57-62.
[39] De ‘prevalentie’ is het aantal bestaande gevallen op een bepaald moment, uitgedrukt in een percen-tage van de bevolking, of het aantal getroffen mensen in een populatie met een standaard omvang, bijvoorbeeld duizend, tienduizend of honderdduizend. In de huidige context wordt het meer alge-meen gebruikt in de betekenis van ‘optreden’ of ‘voorkomen’.
[40] C. MacIntyre, H. Seale, e.a., A cluster randomized trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare workers, BMJ Open, 2015; 5(4).
[41] A. Beder, U. Buyukkocak e.a., Preliminary report on surgical mask induced deoxygenation during major surgery, Neurocirugia, 2008; 19, pag. 121-126.
[42] Bij zuurstofgebrek bindt dit eiwitcomplex aan het DNA. Het gevolg is dat er allerlei eiwitten (enzy-men) worden aangemaakt die op hun beurt de functie en het gedrag van cellen beïnvloeden. Bij veel zuurstof in het bloed zit er heel weinig HIF-1 in de cellen, maar bij zuurstofgebrek stijgt de concen-tratie.
[43] D. Lukashev, B. Klebanov, e.a., Cutting edge: Hypoxia-inducible factor 1-alpha and its activation-in-ducible short isoform negatively regulate functions of CD4+ and CD8+ T lymphocytes, Journal of Im-munology, 115 okt. 2006; 177(8), pag. 4962-4965.
[44] A. Sant, A. McMichael, Revealing the role of CD4+ T-cells in viral immunity, The Journal of Experi-mental Medicine, 01-06-2012; 209 (8), pag.1391-1395.
[45] Profylactisch betekent ‘ter voorkoming van’.
